再次剖宫产损伤膀胱教训分析
摘要：探讨再次剖宫产致膀胱损伤的原因、预防。剖宫产致膀胱损伤给术后恢复带来影响，并且影响产妇的生活质量；此类损伤重在预防，降低剖宫产率，术中谨慎操作。及早发现并采取积极有效的措施，可减少此并发症的发生。
关键词：疤痕子宫膀胱损伤剖宫产率
我院从1995年至今将近20年，没有出现剖宫产损伤膀胱案例。但2014年短短上半年时间就出现两例再次剖宫产损伤膀胱病例，不得不引起我们的警惕及重视。现将病例提供如下：
病例1、王某，女，30岁，因停经38+2周，腹痛30分钟。于2014-01-04入院。G2P1，2010年因“胎位不正，脐带绕颈”在外院行剖宫产，生产男孩，健康。入院查体：T36.4℃，P84次/分，R20次/分，BP120/90mmH，心肺听诊无异常。腹软，下腹有一手术疤痕。腹部隆起，如孕足月大小，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。产科情况：宫高36cm ，腹围93cm，有规律宫缩，胎位LOA，胎心音136次/ 分，规则。骨盆无明显异常。肛查：宫颈软，未开，头先露，S-3。入院诊断：1、G2P1G38+2周LOA单活胎临产，2、疤痕子宫。入院后行相关检查，无手术禁忌症。患方要求剖宫产终止妊娠。于2014-01-05硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见：子宫足月孕大小，膀胱明显拉高，达脐下，与腹膜粘连。下段菲薄，形成差。双侧附件未见异常。以LOA取出一活男婴，1分钟阿氏评分10分，外观无畸形，新生儿体重2850g。。羊水清，量约1000ml，胎盘、胎膜娩出完整，无钙化。清洁宫腔后，常规缝合子宫肌层，缝合子宫浆膜层时发现导尿管气囊，膀胱顶部有一破口，长达5cm，壁极薄。予0/2吸收线连续锁边缝合膀胱壁全层，同线间断内翻缝合浆肌层，用200ml生理盐水，经尿管注入充盈膀胱，检查破口处无液体外溢。常规缝合腹壁。术中出血约250ml。术后病人一般情况好，住院16天痊愈出院。
, 百拇医药
病例2、赵某某，女，36岁，因停经37+6周，腹痛2+小时，阴道流血1小时。于2014-04-15入院。G5P2，2010年及2012年曾经在外院行两次剖宫产，现有两女孩，健康。此次孕7个月因阴道流血，行彩超示：胎盘低置，胎位不正。拟“低置胎盘”在县人民医院住院治疗3天好转出院。之后产检均提示胎位不正，2014-04-15 07:30出现下腹部阵痛，09:00出现阴道流血，量似月经量，伴小血块排出，无阴道流水。查体：生命征正常，心肺听诊无异常，腹软，有不规律宫缩，胎位LSA，胎心音140次/分。骨盆外测量无异常。肛查：未查。入院查相关化验回报：血常规、凝血四项、心电图等无明显异常。诊断：1、G5P1孕37+6周LSA单活胎2、边缘性前置胎盘3、臀位4、疤痕子宫。建议剖宫产终止妊娠及结扎。患方同意，于当日在硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中见：子宫下段、膀胱、腹壁致密粘连，在分离肌肉时有清亮液体飞出，查膀胱有一破口约1cm×1cm。无法显露子宫下段，行子宫体部切口，子宫足月孕大小，双侧附件少许粘连，以LSA位取出一活男婴， 1分钟阿氏评分8分(肤色1分，肌力1分)给予吸痰，正压给氧后5分钟阿氏评分10分，外观无畸形，新生儿体重2900g。羊水清，量约800ml，胎盘、胎膜娩出完整。擦拭宫腔后常规缝合子宫切口，双侧输卵管常规结扎，修补膀胱破口。术中出血约300ml，手术过程顺利。术后诊断：1、G5P3孕37+6周LSA剖宫产活产，2、疤痕子宫，3、足月新生儿，4、绝育，5、膀胱损伤。术后处理：抗炎、缩宫、补液等治疗，保留尿管14天。病人一般情况好，住院14天痊愈出院。
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教训体会：近年来剖宫产日趋普遍，再次剖宫产患者也越来越多，二次手术面临进腹困难及腹腔脏器的损伤风险也随之增加。严重的术中损伤，给术后恢复带来影响，并且影响产妇的生活质量。术中所致的膀胱损伤应引起高度重视。此两次手术均由高年资的不同医师执刀，仍出现膀胱损伤。损伤的原因分析：(1)膀胱位置变异，(2)分离腹膜或助娩时切口延裂误伤可能，(3)膀胱充盈可能。预防：1、对于首次剖宫产术者，在缝合膀胱反折腹膜时，尽量按原解剖层次，不要将膀胱上拉太多。以防膀胱位置升高，给再次手术照成困难。2、术中打开腹膜时，解剖清晰，摸清膀胱边缘，在腹膜相对透明处切开。3、有多次剖宫产或盆腔手术史，粘连严重，术中打开腹膜，需要谨慎分离。分离下推膀胱一定要仔细，严禁盲目、蛮力操作。对于难以辨认的损伤，必要时以美兰稀释液推注入膀胱后仔细检查。4、术前导尿，检查尿管是否通畅，膀胱是否排空。5、严格掌握剖宫产手术指征及手术并发症。降低剖宫产率，尽量减少二次或者三次手术可能性。
作者信息：姓名 吴练文性别 女 籍贯 广东，职称：主治医师，学历本科，所在单位名称：海南省昌江县中西医结合医院妇产科，邮编572700，电子邮箱544247284@qq.com, 百拇医药
关键词：疤痕子宫膀胱损伤剖宫产率
我院从1995年至今将近20年，没有出现剖宫产损伤膀胱案例。但2014年短短上半年时间就出现两例再次剖宫产损伤膀胱病例，不得不引起我们的警惕及重视。现将病例提供如下：
病例1、王某，女，30岁，因停经38+2周，腹痛30分钟。于2014-01-04入院。G2P1，2010年因“胎位不正，脐带绕颈”在外院行剖宫产，生产男孩，健康。入院查体：T36.4℃，P84次/分，R20次/分，BP120/90mmH，心肺听诊无异常。腹软，下腹有一手术疤痕。腹部隆起，如孕足月大小，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。产科情况：宫高36cm ，腹围93cm，有规律宫缩，胎位LOA，胎心音136次/ 分，规则。骨盆无明显异常。肛查：宫颈软，未开，头先露，S-3。入院诊断：1、G2P1G38+2周LOA单活胎临产，2、疤痕子宫。入院后行相关检查，无手术禁忌症。患方要求剖宫产终止妊娠。于2014-01-05硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见：子宫足月孕大小，膀胱明显拉高，达脐下，与腹膜粘连。下段菲薄，形成差。双侧附件未见异常。以LOA取出一活男婴，1分钟阿氏评分10分，外观无畸形，新生儿体重2850g。。羊水清，量约1000ml，胎盘、胎膜娩出完整，无钙化。清洁宫腔后，常规缝合子宫肌层，缝合子宫浆膜层时发现导尿管气囊，膀胱顶部有一破口，长达5cm，壁极薄。予0/2吸收线连续锁边缝合膀胱壁全层，同线间断内翻缝合浆肌层，用200ml生理盐水，经尿管注入充盈膀胱，检查破口处无液体外溢。常规缝合腹壁。术中出血约250ml。术后病人一般情况好，住院16天痊愈出院。
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病例2、赵某某，女，36岁，因停经37+6周，腹痛2+小时，阴道流血1小时。于2014-04-15入院。G5P2，2010年及2012年曾经在外院行两次剖宫产，现有两女孩，健康。此次孕7个月因阴道流血，行彩超示：胎盘低置，胎位不正。拟“低置胎盘”在县人民医院住院治疗3天好转出院。之后产检均提示胎位不正，2014-04-15 07:30出现下腹部阵痛，09:00出现阴道流血，量似月经量，伴小血块排出，无阴道流水。查体：生命征正常，心肺听诊无异常，腹软，有不规律宫缩，胎位LSA，胎心音140次/分。骨盆外测量无异常。肛查：未查。入院查相关化验回报：血常规、凝血四项、心电图等无明显异常。诊断：1、G5P1孕37+6周LSA单活胎2、边缘性前置胎盘3、臀位4、疤痕子宫。建议剖宫产终止妊娠及结扎。患方同意，于当日在硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中见：子宫下段、膀胱、腹壁致密粘连，在分离肌肉时有清亮液体飞出，查膀胱有一破口约1cm×1cm。无法显露子宫下段，行子宫体部切口，子宫足月孕大小，双侧附件少许粘连，以LSA位取出一活男婴， 1分钟阿氏评分8分(肤色1分，肌力1分)给予吸痰，正压给氧后5分钟阿氏评分10分，外观无畸形，新生儿体重2900g。羊水清，量约800ml，胎盘、胎膜娩出完整。擦拭宫腔后常规缝合子宫切口，双侧输卵管常规结扎，修补膀胱破口。术中出血约300ml，手术过程顺利。术后诊断：1、G5P3孕37+6周LSA剖宫产活产，2、疤痕子宫，3、足月新生儿，4、绝育，5、膀胱损伤。术后处理：抗炎、缩宫、补液等治疗，保留尿管14天。病人一般情况好，住院14天痊愈出院。
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教训体会：近年来剖宫产日趋普遍，再次剖宫产患者也越来越多，二次手术面临进腹困难及腹腔脏器的损伤风险也随之增加。严重的术中损伤，给术后恢复带来影响，并且影响产妇的生活质量。术中所致的膀胱损伤应引起高度重视。此两次手术均由高年资的不同医师执刀，仍出现膀胱损伤。损伤的原因分析：(1)膀胱位置变异，(2)分离腹膜或助娩时切口延裂误伤可能，(3)膀胱充盈可能。预防：1、对于首次剖宫产术者，在缝合膀胱反折腹膜时，尽量按原解剖层次，不要将膀胱上拉太多。以防膀胱位置升高，给再次手术照成困难。2、术中打开腹膜时，解剖清晰，摸清膀胱边缘，在腹膜相对透明处切开。3、有多次剖宫产或盆腔手术史，粘连严重，术中打开腹膜，需要谨慎分离。分离下推膀胱一定要仔细，严禁盲目、蛮力操作。对于难以辨认的损伤，必要时以美兰稀释液推注入膀胱后仔细检查。4、术前导尿，检查尿管是否通畅，膀胱是否排空。5、严格掌握剖宫产手术指征及手术并发症。降低剖宫产率，尽量减少二次或者三次手术可能性。
作者信息：姓名 吴练文性别 女 籍贯 广东，职称：主治医师，学历本科，所在单位名称：海南省昌江县中西医结合医院妇产科，邮编572700，电子邮箱544247284@qq.com, 百拇医药
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